יום שני, 18 ביולי 2016

תיאטרון פלייבק ככלי להתמודדות עם טראומה, פחדים ושינויים במערכות נוירוביולוגיות

מאמר במסגרת קורס המוח הרוקד בהנחיית ד"ר ליאת איילון, אוניברסיטת חיפה.


תיאטרון פלייבק ככלי להתמודדות עם טראומה, פחדים ושינויים במערכות נוירוביולוגיות-  מאת יעקב דניאל

אני יושב ליד גבר קשוח בכלא שמספר לי ולשאר המשתתפים איך הוא היה מכה את אשתו וילדיו, במהלך הסיפור הוא לא מביע אף רגש. במהלך ההצגה שבה מישהו אחר משחק אותו הוא רואה מהכיסא את הדמות שלו מכה ללא רחמים, המראה החזקה גורמת לו לראשונה בחייו לבכות, הוא לא לבד, לבכי מצטרפים עוד מספר גברים.

מורה מספרת על תלמיד שנתן לה אגרוף ושבר לה את האף, במהלך ההצגה היא מצליחה לצחוק מההצגה, צחוק בריא ומשחרר על סיפור טראומתי, היא לא לבד, לצחוק שלה מצטרפים עוד כ 50 מורים שגם הם עברו אירועים דומים.

שני אירועים שונים, אחד על הצד המכה והשני על הצד המוכה, הגבר האלים לא מצליח לווסת את רגשותיו, כל מילה קטנה יכולה להקפיץ אותו ולעורר את האלימות שבו. סביר להניח שהאירוע האלים שהמורה חוותה ישפיע בעתיד על התנהגות המורה כלפי תלמידים, אפילו כלפי תלמידים שיגלו רק סימנים מרומזים לאלימות ותוקפנות.

מאמר זה בא לענות על השאלות למה הגבר האלים לא מצליח לווסת את רגשותיו?
האם יש דרך שיכולה לעזור לו להאריך מעט את הקפיץ?
האם יש דרך שהמורה תפחד רק כשהיא אכן תיתקל בתלמיד אלים?
האם חייהם של האסיר והמורה יכולים להשתנות בעקבות מפגש חד פעמי עם תיאטרון פלייבק?
מה הקשר של תיאטרון פלייבק לוויסות ריגשי, לחשיבה, רגש,התנהגות ולמערכות נוירוביולוגיות?

אני עוסק בתיאטרון פלייבק מעל 20 שנה, שמעתי מאות סיפורים, חלקם סיפורים על מקרים קשים מאד, טראומתיים. במרבית המפגשים המספר חווה חוויה מכוננת, הוא מצליח לראות את הסיפור שלו ממקום בטוח, הוא מצליח לחוות את האירוע הטראומתי ולהרגיש אחרת, הוא בוכה, צוחק, כועס ומגיב בעירנות לאירוע שבעבר חווה אותה בצורה אחרת לגמרי, אירוע שייתכן ומשפיע עליו בצורה יומיומית ובמידה מסוימת אולי אפילו קובע את אישיותו, אמונותיו, מחשבותיו והתנהגותו.

במסגרת העבודה גיליתי שאין אף מאמר שעוסק בהשפעת תיאטרון פלייבק על המערכות במוח, בשימוש בתיאטרון פלייבק ככלי חשיפה להתמודדות עם טראומה ופחדים. ישנם מספר טכניקות חשיפה והמעניין הוא שהפלייבק מתקשר עם מרביתן.

במקור, הפלייבק הומצא ככלי לעבודה קהילתית, הוא הומצא בידי ג'ונתן פוקס והוא לא מוגדר ככלי טיפולי. למרות שהפלייבק אינו כלי טיפולי הוא בהחלט חושף את המספר לטראומה ולכן ראוי לבדוק ולחקור את מידת התאמתו ככלי חשיפה וטיפול בטראומה ובחרדות.

בעשורים האחרונים, לאחר בדיקות רבות של מגוון שיטות טיפול להתמודדות עם PTSD  השיטה שנמצאה הכי יעילה והכי מיושמת היא פסיכותרפיה קוגניטיבית- התנהגותית עם מרכיב של חשיפה לתכנים הקשורים לטראומה (Bisson, 2007   & Andrew) .

הטראומה קשורה להשלכות נוירוביולוגיות לכל החיים ( Carrion, Wong, @ kletter, 2013 ;Rinne – Albers, van der wee, Lamers-winkelman, 2013   ).

מאמר זה מציג את נושא השפעות האמיגדלה על ההתהנגות ואת היכולת לשנות ולהשפיע על הוויסות בעזרת תיאטרון פלייבק.

בתיאטרון פלייבק מעבדים סיפור אישי על הבמה באמצעות טכניקות מגוונות בשילוב מוזיקה, שירה, משחק ותנועה.

האם מספר שצופה בהצגת תיאטרון המבוססת על חוויה טראומתית יצליח להתגבר על הטראומה? האם ההצגה יכולה לשנות את ההשלכות נוירוביולוגיות? האם התגובות, המחשבות וההתנהגות של המספר יכולות להשתנות בעקבות האירוע?

האמיגדלה
המערכת המרכזית האחראית לתגובות, לחשיבה ולהתנהגות שלנו היא האמיגדלה.

האמיגדלה משפיעה במידה רבה על בריאותנו הנפשית, אישיותנו ודרך הגבתנו לגירויים שונים.

ברגע שהמוח חווה אירוע בעל סכנה קיומית הוא מעביר לתלמוס לעיבוד ראשוני, ובמקביל לאמיגדלה ולניאו קורטקס הקוגניטיבי.אם האמיגדלה מזהה את האירוע כמסכן קיום היא שולחת אותות עצביים בשם "העצב התועה" שבהמשך יגרמו להפרשת אדרנלין, נור אדרנלין וקורטיזון.

אותות עצביים אלה נצרבים באמיגדלה ובעתיד, כשהאמיגדלה תקלוט אירוע דומה היא תפעיל בדרך אוטומאטית את המסלולים שנצרבו ב"עצב התועה" ויגרמו להפרשת אדרנלין, נור אדרנלין וקורטיזון ולהפעלת המערכת הסימפתטית.

תפקידה של המערכת הסימפתטית הוא לאפשר הגבה מהירה, חזקה וסטראוטיפית שעשויה להציל את האדם מסכנת חיים.

האמיגדלה פועלת על העיקרון שאם היא קולטת אירוע שמזכיר, דומה או קשור בקשר אסוציאטיבי כלשהו לאירוע המקורי הרי שגם הוא יגרום לתגובה זהה או דומה לתגובה של האירוע המקורי. מבחינת האמיגדלה אם יש ספק אז אין ספק שיש להגיב ומיד. תגוןבה זו תתעורר במהירות וללא הפעלת שיקול דעת כלשהו.

במקביל כאמור, האירוע מגיע גם לניאו קורטקס, שם הוא עובד תהליך בדיקה ארוך ומדוייק יותר, תוצאת הבדיקה מגיעה זמן רב אחרי התגובה של האמיגדלה.
למעשה לאמיגדלה יש השפעה גדולה, היא "צובעת" את האירועים ב"צבע" שלילי למרות שאם הם יעברו דרך ההמיספרה השמאלית של הניאו קורטקס הם יכולים להתפרש כשגרתיים, מהנים ובכלל לא מאיימים.

האמיגדלה מפרשת אירועים בצורה מאד אסוציאטיבית, כמנגנון הגנה והישרדות, היא פועלת במיוחד כשהיא נתקלת באירועים טראומתיים, פוסט טראומתיים וגם אירועים שנחשבו כאסון.

ישנם מחקרים המראים שאלה הסובלים מטראומה הם בעלי אמיגדלה לא מווסתת ( e.g., Ahmed, Spottiswoode, Carey, Stein, & Seedat, 2012; Grant, Cannistraci, Hollon, Gore,&Shelton, 2011;Weber et al.,2013  ).

תפקיד ההיפוקמפוס הוא לארגן את המידע מהאמיגדלה ולשלב אותו עם מידע קודם ( Van der Kolk, 1996 ).
ההיפוקמפוס והקורפוס קולאסום ניזוקו עקב שחרור קורטיזול כתגובה ללחץ והתעללות פסיכולוגית ונשארים לא ורמת התקשורת ותשדורת בין שתי ההמיספרות פוחתת ( Teicher, 2000 ; Schore , 1994  ).

נשאלת השאלה האם ניתן לשנות את התגובות האוטמאטיות של האמגידלה?
היא זה אכן מידע צרוב?

טיפול פסיכולוגי יכול לשנות את המודעות של האדם לאירוע מסויים, למידע חדש אבל זה עדיין רחוק מלשנות גם את התגובה הצרובה לאותו האירוע באמיגדלה.

כיום, ישנם מספר שיטות טיפול שמטרתם היא להצליח להשפיע על הזיכרון הלא מעובד,להצליח להעביר אירוע מהזיכרון הלא מעבוד לזיכרון מעובד, לחלק קוגניטיבי.

הרעיון המרכזי העומד מאחורי השיטות המגוונות הוא להצליח לעבד, לחוות ולהתרכז באירוע הטראומתי ולגרום לירידה הולכת וגוברת של הלחץ הריגשי הנובע מהיזכרות והשחזור.

השיטות הקיימות

קשיבות
ישנם מחקרים המראים שטיפול בעזרת קשיבות ( מיינדפולנס ) יכול לעזור במקרים של הפרעות חרדה   Miller, JJ, Fletcher, K, & Kabat-Zinn, J 1995; Hofmann et al., 2010) ).
התרגול בקשיבות עוזר לפתח גישה של התבוננות בתחושות מתוך מרחק מסוים, לניתוק בין תחושה גופנית של לחץ לבין תגובה רגשית שמביאה לסבל. כלומר, מי שמתרגל קשיבות מצליח לפרש אחרת תחושות אי נוחות.
בתיאטרון פלייבק המספר מצליח להתבונן באירוע שלו ממרחק, בגלל שהוא לא לוקח חלק פעיל בהצגה אז הוא מצליח לראות ולהתבונן במי שמשחק אותו, ההתבוננות עוזרת להגדלת המודעות.

היפנוזה
שורשיה של ההיפנוזה הם בריטואלים טקסיים של טראנס ששימשו תרבויות שונות לריפוי ובהקשרים חברתיים-תרבותיים שונים מאז העת העתיקה ועד ימנו.
היפנוזה מאפשרת להגיע למצבים דיסוציאטיביים בצורה נשלטת.  לכן, טיפול בשיטות היפנוטיות עשוי לתת בידי מטופלים כלים להתמודד  עם מצבים אלה ולמתן תסמינים דיסוציאטיביים ותגובות רגשיות הנובעות ממצבים אלו (Spiegel & Spiegel, 1987  ) .
ניתן לשלב טיפול היפנוזה עם שיטות טיפול אחרות ואף טיפול פסיכו-תרופתי (Lippincott Williams & Wilkins, 2007 ).

ג'ונתן פוקס יצר את הפלייבק מתוך מיזוג של פסיכודרמה וריטואלים טקסיים בהשראת המזרח ותרבויות קודמות.
בתיאטרון פלייבק המספר חווה טראנס, בו זמנית הוא נמצא בשני מקומות, הגוף יושב בצורה בטוחה ורוגעה על כיסא ובמקביל הוא חווה ורואה את הסיפור שלו.

CBT  וחשיפה

CBT  וחשיפה – המטופל נחשף לסצנה הטראומתית עד שהיא אינה מעוררת בו חרדה.
בפלייבק המספר מספר על האירוע הטראומתי ונחשף לאירוע. המרחק האסטתי, הבמה, המוזיקה, התנועה והמשחק הרגיש עוזרים למספר לחוות את האירוע בצורה בטוחה יותר, החרדה הולכת ומופחתת ככל שההצגה נמשכת.
בסדנאות קבוצתיות אדם מספר לקבוצה על הפחד או ההימנעות שלו, חברי הקבוצה שגם סובלים מאותו סימפטום מצליחים על הבמה להתמודד עם הפחד בצורה טובה. הצלחה על הבמה תעזור לחברי הקבוצה להתמודד עם הבעיה גם במציאות. ההצגה על הבמה היא סוג של חשיפה.


EMDR

EMDR היא שיטה שיועדה בתחילה לנפגעי טראומה והורחבה בהמשך לטיפול בהפרעות חרדה. השימוש ב EMDR משחרר את מערכת העצבים, מאפשר למוח לעבד את החוויה ויוצר שינויים מהותיים במבנה המוח. ב EMDR  יש עידוד לדיסוציאצייה, המטופל מתבונן מבחוץ על המתרחש, התמונה לא בפוקוס  עד שהחרדה חולפת.  ה EMDR  יוצר "מצב תודעה ייחודי ", מצב שמאפיין מצבים היפנוטיים, מצבי חלום, מצבים תחת השפעת סמים, וטסים אתניים מסויימים (Stein, Rousseau & Lacroix, 2004  ) .
טיפול ב EMDR מזכיר תהליך ריטואלי המלווה בפעילות רתמית כמו שימוש בתוף, שירה, ריקוד, או מלמול מנטרה שוב ושוב  שממלאת את כל המחשבות ופעילות הגוף בתוך תהליך הכניסה לטראנס.

בפלייבק המספר רואה הצגה שהיא כמו חלום, הוא מתבונן מבחוץ באירוע בימתי שמכיל את בצורה הצבעים, הקולות, הריחות, הפעולות בצורה מרומזת, לא כפי שהיה במדוייק.
בסיפורים טראומתיים שחקני פלייבק נמנעים לרוב מלהציג את הספיור במדוייק ומעדיפים להשתמש בדימויים ומטאפורות שמקלות על המספר לספוג את המתרחש ולהצליח להתחבר ל"מצב התודה הייחודי"



תיאטרון פלייבק

השחקנים בתיאטרון פלייבק שואפים להעניק למספר הצגה על הבמה בעלת מאפיינים של – הבנה אמפתיה, העצמה, הרחקה, מרחק אסטטי, סגנון ריאליסטי, סגנון סוריאליסטי, ריטואל, אוניברסליות.

המספר מזדהה עם הדמות שהוא רואה על הבמה, עם עצמו, מתחבר אליו ומרגיש אמפתי.
ישנם הוכחות נוירופסיכולוגיות שאמפתיה מקושרת למספר מערכות, בניהם לקוגניצייה (De Waal, 2007 ; Shamay-Tsoory Aharon-Peretz, & Perry,2009  ).  לאמפתיה תפקיד מהותי בניתוח והבנת הרגשות.

גילוי או דימיון של אדם במצב רגשי או בזמן פעולה יוצר תגובה זהה אצל האדם המבחין (Preston & de-Wall, 2002  ) .

מחקרים מראים סימנים ברורים של רגש הנחווה בידי הנצפה עובר גם לצופה, במיוחד במקרה של ביטויים של פחד, גועל וכאב (e.g., Bastiaansen, Thioux, & Keysers, 2009; Hennenlotter & Schroeder ,, 2006; Singer,Seymour, & O’Doherty, 2004 ).


המשמעות של התגובה הזהה מאד חשובה בהבנת שימוש בפלייבק ככלי לטיפול בטרואמה. השחקן שמשחק את המספר יחווה את שלל הרגשות שהמספר חווה באירוע, עבור המספר, זאת תהיה הזדמנות מיוחדת להיזכר באירוע ולחוות אותו שנית. החוויה הפעם תהיה שונה בוודאות מהפעם הראשונה.

מחקר מעניין הראה שאותם נוירוני מראה שהתגלו במחקר עם הקופים פועלים לא רק כאמצעי להבנת פעולות אלא גם משמשים כאמצעי להתמודדות עם אינטראקציות התנהגותיות פוטנציאליות (Caggiano, 2009  ).

באינטראקצייה עתידית, כשהמספר יחווה אירועים דומים ברמה האסוציאטיבית, קרוב לוודאי שהמספר יתמודד בצורה שונה. בהצגת פלייבק קיימות מספר טכניקות שמסייעות לסיים את ההצגה בצורה טובה, בהצלחה, גם אם מדובר בסיפור על אירוע טראומתי. כלומר, המידע בזיכרון שהכיל את הנתונים על הסיפור משתנה בעקבות הסיפור החדש והמתוקן שהמספר מקבל, נוירוני המראה מצליחים להתעורר ולהשפיע בעקבות המידע שהם מקבלים. התגובות האסוציאטיביות שהגיעו בצורה בלתי נשלטת מהאמיגדלה יהיו שונות אחרי הצפייה בהצגה. אם בעבר הם נצרבו בעקבות אירוע טראומתי, כעת הם צרובים אחרת, ואולי הם בכלל כבר לא שם...


הערות חשובה

1.      במאמר התייחסתי לטיפול בטראומה באמצעות צפייה, לדעתי ראוי לבחון את נושא הטיפול בטראומה באמצעות השתתפות פעילה כשחקן.
להבדיל מבפסיכודרמה, שם המטופל לוקח חלק פעיל בסצינה ולפי דעתי ומניסיוני היכולת שלו להצליח לעבור את התהליך בשלום היא נמוכה בגלל האמיגדלה שמקשה מאד. 
יש סיכוי גבוה שבמהלך הסצינה הדרמטית מנגננוי ההגנה המגיעים מהאמיגדלה יתעוררו ויובילו את הפרוטגוניסט לסיים את הסצינה.
בפלייבק השחקן לא משחק את עצמו ובגלל שהוא בדמות אחרת האמיגדלה שלו "לא במשמרת". לכן, ראוי לבחון את השימוש בפלייבק ככלי טיפולי קבוצתי לבעלי טראומות וחרדות זהות. במקרה כזה, השחקן שישחק את המספר יתמודד עם אותה טראומה שהוא חווה אבל בגלל שהוא מציג דמות אז הוא יצליח להתמודד הפעם עם אותה טראומה בדרך אחרת....

2.      "כי כולנו רקמה אנושית אחת חיה", השתתפות מתמשכת בסדנאות תיאטרון פלייבק מביאות את המשתתפים להתמודד עם מגוון התימות והנושאים האוניברסליים שבחיים. ההתמודדות הזאת עוזרת לפתח אמיגדלה חזקה וגמישה שתוכל לעזור במקרה ובעתיד יחוו אחד המשתתפים אירוע דומה למה ששיחק עבור סיפור של מישהו אחר בעבר.

ביבליוגרפיה

Carrion, V. G.,Wong, S. S., & Kletter, H. (2013). Update on neuroimaging and cognitive functioning in maltreatment-related pediatric PTSD: Treatment implications. Journal of Family Violence, 28, 53–61. doi:10.1007/s10896-012-9489-2

Rinne-Albers, M. A., van der Wee, N. J., Lamers-Winkelman, F., & Vermeiren,R. R. (2013). Neuroimaging in children, adolescents and young adults with psychological trauma. European Child & Adolescent Psychiatry,1–11. doi:10.1007/s00787-013-0410-1

Ahmed, F.,Spottiswoode, B. S., Carey, P. D., Stein, D. J., & Seedat, S.(2012).Relationship between neurocognition and regional brain volumes in traumatized adolescents with and without posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology,66, 174–184. doi:10.1159/000339558

Grant, M. M., Cannistraci, C., Hollon, S. D., Gore, J., & Shelton, R.(2011). Childhood trauma history differentiates amygdala response to sad faces within MDD. Journal of Psychiatric Research, 45, 886–895.doi:10.1016/j.jpsychires.2010.12.004

Weber, M., Killgore,W. D., Rosso, I.M., Britton, J. C., Schwab, Z. J.,Weiner,M. R., . . . Rauch, S. L. (2013). Voxel-based morphometric gray matter correlates of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 27: 413–419. doi:10.1016/j.janxdis.2013.04.004

Van der Kolk, B.A. (1996) ‘The Complexity of Adaptation to Trauma: Self-Regulation, Stimulus Discrimination, and Characterological Development’, in van der Kolk, B.A.McFarlane, A.C. and Weisaeth, L. (eds) Traumatic Stress: The Effects of Ovenohelming Experience on Mind, Body and Society.New York and London: The Guilford Press.

Teicher, M.H. (2000) ’Wounds That Time Won’t Heal: The Neurobiology of Child buse’, Cerebrum 2(4): 5M7.

Schore, A. (1994) Affect Regulation and the Origin of the Self:Tht Neurobiology of Emotional Development. Mahwah, NJ and Hove: Lawrence Erlbaum

Hofmann SG, Sawyer AT,Witt AA & al, The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review.J Consult Clin Psychol, 2010;78:169-83.

Miller JJ, Fletcher K & Kabat- Zinn J, Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry, 1995;17;192-200.

Bisson J & Andrew M,Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev, 2007; (3):CD003388.

Spiegel H & Spiegel D, Trance and treatment: Clinical uses of hypnosis. Washington DC, American Psychological Association, 1987.

Aladine A, Handbook of Cognitive Hypnotherapy for Depression: An Evidence-Based Approach.Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins Handbook Series, 2007, pp 187-194.

Stein, D., Rousseau, C., and Lacroix, L. (2004). Between innovation and tradition: the paradoxical relationship between Eye Movement Desensitization and Reprocessing and altered states of consciousness, Transcultural Psychiatry, 41(1): 5–30.

De Waal, F. B. (2007). Putting the altruism back into altruism: The evolution of empathy. Annual Review of Psychology, 59, 1–22.

Shamay-Tsoory, S. G., Aharon-Peretz, J., & Perry, D. (2009). Two systems for empathy: A double dissociation between emotional and cognitive empathy in inferior frontal gyrus versus ventromedial prefrontal lesions. Brain, 132,617–627.

Preston, S. D., & de-Waal, F. B. M. (2002). Empathy: Its ultimate and proximal bases.The Behavioral and Brain Sciences, 25, 1–72.

Bastiaansen, J. A., Thioux, M., & Keysers, C. (2009). Evidence for mirror systems in emotions. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B,Biological Sciences, 364(1528), 2391–2404.

Hennenlotter, A., & Schroeder, U. (2006). Partly dissociable neural substrates for recognizing basic emotions: A critical review. Progress in Brain Research, 156,443–456.

Singer, T., Seymour, B., O’Doherty, J., et al. (2004). Empathy for pain involves theaffective but not the sensory components of pain. Science, 303, 1157–1161.

Caggiano, V., Fogassi, L., Rizzolatti, G., Their, P.,&Casile, A. (2009). Mirror neurons ifferentially encode the peripersonal and extrapersonal space of monkeys. Science,17(324(5925)), 403–406.

אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

להרגיש משמעותי

  כולנו רוצים להרגיש משמעותיים. אף אחד לא רוצה להרגיש חסר תועלת, כישרון מבוזבז. כתלמיד ביסודי, בכל תעודה היו רושמים לי "לא ממצה את ה...